【最新調查報告出爐】5大導因害死馮偉衷
(新加坡6日訊)馮偉衷軍訓死亡事故調查結果出爐,5大導因害死馮偉衷!
《聯合早報》報導,針對馮偉衷軍訓死亡事故而展開的獨立調查委員會,在向超過20名證人進行問話后,將事發經過還原。
1月19日傍晚6時許,軍備技術員馮偉衷、技術組組長和炮車指揮官3人在一架155毫米榴彈炮車內,準備維修炮尾後方的機械系統箱。
意外接著發生,馮偉衷遭升起的炮尾壓中,不幸身亡。
馮偉衷
按照標準程序,炮管須完全降下並上鎖,炮車總電源得關掉,維修工作才能進行。
技術組組長指示指揮官這麼做,但沒等他進行就到系統箱旁的安全位置施工,站在炮尾後方的馮偉衷主動幫忙。
指揮官準備降下炮管,技術組組長以華語加英語,要馮偉衷移向他或到旁邊的安全位置,馮偉衷用華語答覆「沒關係」。
操作炮管降下前,必須確保炮尾周圍無障礙物的指揮官,看見馮偉衷站在炮尾後頭,但以為他會有時間閃開,便在喊出警示口號后,降下炮管。
炮管開始移動,背對著炮尾的馮偉衷仍在扭轉螺絲,直到炮尾逼近時他才嘗試躲開,為時已晚。
★調查委員會列出5個事故導因★
1.馮偉衷站在炮尾後方危險位置
2.即便已獲警告得知炮管將降下,馮偉衷沒有及時移到安全位置
3.技術組組長沒確保馮偉衷到安全位置
4.指揮官見馮偉衷處炮尾後頭,卻操作降下炮管
5.在場人員見狀沒有按緊急停止按鈕,讓炮管停下
4大建議防疏漏
新加坡武裝部隊安全檢討顧問團在詳讀馮偉衷軍訓死亡案獨立調查委員會調查報告后,就武裝部隊安全疏漏提出4大建議:
1.指揮官應發揮領導力,促使部下正確落實安全政策和程序,打造牢固的安全文化,在團隊和個人層面,尤其是戰備軍人當中灌輸更大的安全責任意識。
2.加強軍人的安全教育、培訓和再培訓。除了教導軍人如何執行操練和程序,教官也應確保軍人明白這些步驟背後的理由。訓練也應包括突發和緊急情況。此外,軍方也應不斷和反覆進行這些培訓。
3.在軍訓安全之上,還應加強維修工作安全。
4.跨軍種工作的安全程序應加強。武裝部隊軍訓和運作中,不時需要不同軍種人員合作,如果指揮與控制、風險管理和安全程序上的不同操作沒有妥善處理,可能存在風險。武裝部隊應嚴密審視和加強跨軍種工作的安全程序。